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QUESTIONNAIRE PSORIASIS

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LE PSORIASIS, CE N’EST PAS UNE FATALITE

Vous êtes atteint de psoriasis.

Savez-vous que votre hygiène de vie est un facteur important dans l’amélioration de votre pathologie ?
Des solutions simples existent pour améliorer votre qualité de vie.
Votre pharmacien est là pour vous donner les conseils adaptés à votre situation et vous accompagner dans la prise en charge de votre pathologie.

Répondez au questionnaire et faites le point sur votre situation  avec votre pharmacien.


QUESTIONNAIRE

Vous êtes atteint de psoriasis.

Répondez à ces quelques questions pour savoir si votre hygiène de vie est favorable à l’amélioration de votre pathologie. Faites le total de vos points et parlez-en à votre pharmacien. Il vous apportera les conseils adaptés à votre situation afin d'améliorer la prise en charge de votre pathologie et ainsi gagner en qualité de vie.


1/ Quel âge avez-vous ? ……. ans, sexe : M/F

2/ Depuis combien de temps êtes-vous atteint de psoriasis ?

- Quelques mois

- 0-3 ans

- 3-5 ans

- 5-10ans

- 10-20ans

- > 20ans

3/ Quelle partie de votre corps est touchée par le psoriasis ? Plusieurs réponses possibles

-       Votre corps

-       Votre cuir chevelu

-       Vos ongles

-       Vos organes génitaux

-       Vos paumes de mains

-       Vos plantes des pieds

-       Votre visage

 

4/ Votre psoriasis vous gratte ou vous brûle-t-il ?

-       Oui, beaucoup (2)

-       Oui, un peu (1)

-       Pas du tout (0)

5/ A quelle fréquence hydratez-vous votre peau ?

-       Jamais (3)

-       1 à 3 x/mois (2)

-       1 à 3 x/semaine (1)

-       Chaque jour (0)

-       Plusieurs fois par jour (0)

6/ Calculons votre Indice de Masse Corporelle : poids/(taille x taille)

-       IMC = ….

-       Localisation abdominale ? oui/non

-       Si IMC OK (0)

-       Si IMC> 25 (1)

-       Si IMC > 25 + localisation abdominale (2)

7/ Consommez-vous de l’alcool ?

-       Jamais (0)

-       1 à 3 x/mois (1)

-       2 à 3 x/semaine (2)

-       Plus de 2 à 3 x/semaine (3)

8/ Combien de cigarette fumez-vous par jour ?

-       0 (0)

-       1 à 10 (1 demi paquet) (1)

-       11 à 20 (1 paquet) (2)

-       21 à 40 (2 paquets) (3)

-       Plus de 2 paquets par jour (4)

9/ Vous arrive-t-il d’être déprimé à cause de votre psoriasis ?

-       Oui (1)

-       Non (0)

10/ Souffrez-vous de douleurs articulaires (dérouillage matinal long, réveil nocturne,…) ?

-       Oui (3)

-       Un peu (2)

-       Non (1)

 

SCORE :

0-5 : Félicitation, votre hygiène de vie est favorable à l’amélioration de votre psoriasis. Votre pharmacien vous encouragera dans votre démarche et vous donnera les astuces pour conserver le contrôle de votre pathologie.

6-11 : Votre hygiène de vie est plutôt favorable à l’amélioration de votre psoriasis. Votre pharmacien vous apportera les conseils pour compléter la prise en charge de votre pathologie.

12-17 : Votre hygiène de vie n’est pas favorable à l’amélioration de votre psoriasis. Pour vous aider, votre pharmacien vous proposera des solutions simples pour devenir acteur de votre pathologie.

 

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